به گزارش خبرگزاری بازتاب آنلاین از استان سمنان در 6 دی. مهر تا 3 آبان به همین دلیل، دکتر. سید محمد حسینی مدیر کل بیمه سلامت استان سمنان در گفتگو با اصحاب رسانه از عملکرد این بیمه در استان سمنان خبر داد.
*** خدمات رایگان سرپایی و بستری برای کودکان زیر 7 سال
بر اساس ابلاغیه معاون اول رئیس جمهور، کلیه خدمات در اسناد بیمارستانی، بستری موقت، اورژانس و مراقبت های سرپایی نوزادان و کودکان زیر هفت سال (به استثنای پزشکی سرپایی) در صورتی که مربوط به مراکز تشخیصی و درمانی باشد رایگان است. بخش دولتی دانشگاه و متصدیان بیمه پایه موظفند صددرصد (100%) هزینه های خدمات فوریت های پزشکی سرپایی و سرپایی از جمله ویزیت، آزمایشگاه، تصویربرداری و توانبخشی را پوشش دهند.
***توسعه پوشش بیمه ای بیمه شدگان روستایی و 5 دهک درآمدی به صورت سیستمی
بیمه شدگان روستایی و عشایری و همچنین شهرهای زیر 20 هزار نفر جمعیت و پنج دهک اول به صورت سیستمی و متمرکز به صورت رایگان بیمه می شوند و پوشش بیمه ای آنها یک سال تمدید می شود و در این گروه بیمه شده افرادی که به خدمات درمانی مراجعه می کنند. ارائه دهندگان تنها از طریق ارسال کد ملی می توانند خدمات مورد نیاز خود را دریافت کنند.
در حال حاضر در پنج دهک اول از مجموع 22 هزار و 8075 نفر در استان 90 هزار و 259 نفر بیمه روستایی و عشایری و 44 هزار و 831 نفر بیمه سلامت تحت پوشش رایگان این اداره کل هستند که حتی می توان گفت. بیش از نیمی از بیمه شدگان استان سمنان تحت پوشش هستند. دفتر اصلی به صورت رایگان بیمه می شود.
***بیمه سلامت برای اتباع خارجی
بر اساس تفاهم نامه بین سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان مهاجرتی وزارت کشور و انعقاد قرارداد همکاری برای ارتقای سطح سلامت اتباع خارجی مورد تایید وزارت کشور، کلیه اتباع خارجی فاقد بیمه نامه و افراد تحت تکفل آنها که در سیستم و در پایه هستند . اطلاعات اصلی اتباع خارجی ثبت شده و دارای کد شناسایی منحصر به فرد (10 رقمی) می باشد. قبل از صدور یا تمدید اجازه اقامت، باید با پرداخت سرانه حق بیمه مصوب و رعایت الزامات بودجه ای، دارای پوشش بیمه درمانی معتبر باشند.
اتباع در دو گروه آسیب پذیر و گروه غیر آسیب پذیر و در گروه آسیب پذیر تحت پوشش بیمه سلامت بدون مشارکت و رایگان هستند.
***پنجاه و نه داروی جدید بیماران خاص و ترمینال تحت پوشش بیمه قرار گرفت
امسال 2 هزار و 290 دارو بیمه شده اند و تعداد داروهای تحت پوشش بیمه پایه با مصوبه شورای عالی بیمه افزایش یافته است.
داروهای بیمه شده برای دیابت، فشار خون بالا و بیماری های روانی به ویژه اسکیزوفرنی استفاده می شود. بر اساس مصوبه شورای عالی بیمه، 59 دارو تحت پوشش قرار گرفتند و داروهای اضافه شده به سبد بیمه ای ممکن است به شکل یا دوز متفاوتی تحت پوشش قرار گرفته باشند. بنابراین تمامی مراکز خصوصی و دولتی عرضه دارو 70 درصد هزینه ها را پوشش می دهند.
مشمولان صندوق علاوه بر پوشش 70 درصدی بیمه ای، مشمولان بیماری های خاص و صعب العلاج با فرانشیز 20 تا 25 درصدی هستند. گاهی اوقات مازاد پوشش بیماران تحت پوشش صندوق بیماری های خاص و پایانی نیز 30 درصد افزایش می یابد.
*** وام 9 هزار میلیاردی صندوق بیماران خاص و صعب العلاج در سال جاری
موجودی صندوق حمایت از بیماران خاص و صعب العلاج در سال تاسیس 7 همات بوده و امسال به 9 همات رسیده است که در سال دوم ایجاد آن بهبود یافته، تجمیع و پایدار بوده و در دو سال اخیر رشد داشته است سال کفایت وام ها در این دو سال نشان از تلاش دولت و وزارت بهداشت برای گسترش چتر حمایتی بیماران خاص و همکاری وزارت بهداشت و درمان و بیمه سلامت در یک سال و نیم اخیر برای شکل دادن به اصلی است. ساختار صندوق و تزریق منابع پایدار به آن از طریق بودجه عمومی کشور.
در حال حاضر این صندوق برای 107 گروه بیماری که وارد سامانه ها شده اند، بسته های مزایایی را تدوین کرده است. به تدریج بسته های خدماتی بیماری های تخصصی باقی مانده توسط معاونت درمان وزارت بهداشت تدوین و اعلام و در سامانه ها بارگذاری می شود.
تاکنون بسته های سود 53 بیماری خاص در سامانه بارگذاری شده است. امسال بسته های سود 11 بیماری جدید تهیه شده و بسته های سود 6 بیماری آماده بارگذاری در سامانه است.
تا قبل از قانون تشکیل صندوق حمایت از بیماران خاص، تنها پنج بیماری خاص تحت پوشش بیمه سلامت ایران قرار می گرفت، اما با تشکیل این صندوق، به تدریج بقیه بیماری های خاص به پوشش بیمه ای صندوق اضافه شد و بسته های سود سرشاری قرار گرفت. با هم و خدمات پزشکی به طور منظم بررسی می شود. ما متخصص تشخیص، پزشک و شرکای توانبخشی برای بیماران خاص هستیم.
وی با اشاره به اینکه توسعه صندوق همچنان در حال انجام است، تصریح کرد: هنوز با سقف پوشش خدماتی فاصله داریم و فعالیت صندوق با شمول کامل بیماران خاص و خرید کامل خدمات دولتی و خصوصی به نقطه مطلوبی خواهد رسید. از تکامل ما حداقل سه برابر بودجه فعلی به صندوقی نیاز داریم تا بتوانیم بار بیماری ها را کاهش دهیم و از بیماری های مهمی مانند دیابت، قلب و فشار خون جلوگیری کنیم.
*** ایجاد بسته های خدمات دندانپزشکی برای 10 بیماری خاص
بسته های خدمات دندانپزشکی 10 بیماری خاص تدوین و در سامانه بارگذاری شد. این خدمات برای بیماران هموفیلی، تالاسمی، ام اس، دیالیز، متابولیسم، بال پروانه، انواع پیوند، انواع سرطان، اختلالات روانی و اوتیسم انجام می شود. هزینه های بیمارستانی برای بیماران پیوندی و کاشت حلزون نیز توسط صندوق تامین می شود. بسته خدمات رایگان هپاتیت C در سیستم بارگذاری شده است و به تدریج برای سایر بیماران از جمله بیماران SMA و هموفیلی ارائه می شود.
شناسایی 2 میلیون بیمار تامین اجتماعی در سامانه صندوق اتانازی: همه این بیمه شدگان باید بتوانند از مزایای بیمه ای برخوردار شوند زیرا صندوق دولتی است و متعلق به بیمه گذار خاصی نیست.
***تخفیف بیمه سلامت دهک های 6 تا 9 درآمدی
بیماری های تالاسمی، هموفیلی، نارسایی مزمن کلیه، ام اس، دیالیز (همودیالیز و دیالیز صفاقی)، هپاتیت C، انواع سرطان، اوتیسم دوران کودکی، اختلالات روانی مزمن، پیوند مغز، دیابت، جراحی پارکینسون، صرع، آسیب شنوایی شدید و عمیق، کاشت حلزون، دیستروفی عضلانی و 21 بیماری متابولیک تحت پوشش صندوق است.
در بخش بزرگ داروسازی، هزینه ها برای بیماران خاص و داروها به طور کامل پوشش داده می شود. ما بیماری های SMA و سرطان را تا 100٪ پوشش می دهیم. برای برخی بیماری ها مانند هموفیلی، بیمار فقط نیمی از فرانشیز را پرداخت می کند. این صندوق همچنین 25 درصد از هزینه های تهیه اعضای مصنوعی را پوشش می دهد، به عنوان مثال در مورد قطع عضو به دلیل دیابت. خدمات مهم پاراکلینیکی مانند اسکن حیوانات برای تشخیص سرطان و پرتودرمانی نیز تحت پوشش صندوق است.
در سال 1403 بالغ بر 6 بسته خدماتی جدید شامل بسته های جدید کاشت حلزون و اوتیسم 12 ساله اعلام شد که هم اکنون در معاونت پزشکی وزارت بهداشت در حال نهایی شدن است.
سهم پرداختی بیماران سرطانی از خدمات رادیوتراپی در مراکز دولتی رایگان و در مراکز خصوصی کاهش یافت، گفت: تا پایان سال 1402 بالغ بر 6 میلیون و 600 ویزیت بیماران خاص به این صندوق انجام شده است.
با توجه به پیشگیری از تولدهای جدید تالاسمی در کشور، اقدامات زیادی در چند دهه اخیر انجام شده است و این اقدام بیش از همه برنامه ها اهمیت داشته است. تولد تالاسمی ماژور در کشور به حداقل رسیده و برای تداوم درمان، تشخیص و تهیه پیوند و داروهای حذف و مصونیت استفاده می شود. این بیماران از ردیف مربوطه صندوق حمایت جامع تری دریافت می کنند. تالاسمی به عنوان یک بیماری خاص قبلا مورد حمایت قرار گرفته و خدمات رایگانی نیز در سال های اخیر برای آن ارائه شده است. اما با ایجاد صندوق این حمایت ها افزایش یافته است. همچنین 26 کد خدمات شامل تست پرتو درمانی، تراکم استخوان، توانبخشی، روانشناسی و دندانپزشکی بیماران تالاسمی توسعه یافته و با توجه به مشکلات این بیماران، بسته های خدماتی صندوق به گونه ای طراحی شده است که تمامی خدمات مورد نیاز بیماران تالاسمی را پوشش دهد.
داروهای خارجی و ایرانی برای بیماران ام اس وجود دارد و برای 95 درصد از هزار بیمار ام اس که به داروهای داخلی حساسیت دارند، داروهای برند ارائه می شود و این سیاست برای همه بیماران خاص اعمال می شود.
انسولین‌های تزریقی گران‌ترین و متفورمین رایج‌ترین داروی دیابتی است که تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرد و دیابت و فشار خون گران‌ترین بیماری‌های تحت پوشش هستند.
شماره 1666 اطلاعات بیماری های خاص و خدمات صندوق حمایت از بیماران خاص را ارائه می دهد که می توانید از طریق تلفن از پوشش بیمه ای این صندوق برای بیماران خاص مطلع شوید.
***آخرین پرداختی از موسسات طرف قرارداد در زمان گزارش در 24 تیر 1403 انجام شده است.
بیمارستان های دانشگاهی تا پایان اردیبهشت ماه -بیمارستان های فوق دانشگاهی، آزمایشگاه ها و پاراکلینیک ها و کلینیک ها تا پایان خرداد- داروخانه ها تا آخر مرداد -دکترها تا آخر تیر و سطح یک روستا تا آخر شهریور مطالبات خود را دریافت کرده اند